[서식26]

	동의대학교 생명윤리위원회 Institutional Review Board, Dong-eui University

인체유래물등 폐기 이관 심의 신청서

기 본 정 보
승인번호
연구과제명
연구책임자	성 명	소 속	직 위	전공분야
인체유래물등 폐기
폐기하는 인체유래물 등의 종류와 수량	폐기하는 인체유래물등 종류 :
	폐기하는 인체유래물등 수량 :
폐기 사유
폐기 방법
개인정보 폐기	예 아니오
인체유래물등 이관
인체유래물 등의 종류와 수량	이관하는 인체유래물등 종류 :
	이관하는 인체유래물등 수량 :
이관 사유
이관 장소
개인정보 이관	예 아니오
	익명화 : 건, 개인식별정보포함 : 건

위와 같이 인체유래물등 폐기 및 이관 심의신청서를 제출합니다.

※ 추가 제출 서류

1. 인체유래물등의 폐기 및 이관 계획서

2. 인체유래물연구 동의서 사본

3. 인체유래물등 관리대장

4. 그 밖에 심의를 위해 위원회에서 요청하는 문서

년       월       일

연구책임자 :                         (인)